• 摘要:建国后,我国农村医疗卫生事业取得了长足发展,农村居民健康水平较解放前显著提高。但改革开放以来,我国医疗卫生事业过度市场化,农村合作医疗崩溃,“市场的高效”和“政府的低效”共同作用,导致农村居民健康水平江河日下,城乡差距进一步扩大。为此,应该尽快改变“重城轻乡”的卫生资源配置格局,大力推广“大病统筹”,重构农村医疗保障制度。

      在中国农村,现代意义上的、以保障农民健康权为目的医疗卫生事业起步于民国时期,由于众所周知的原因,其发展规模和影响甚微,甚至有名无实。解放后,在中国共产党的高度重视和坚强领导下,农村医疗卫生事业得到了长足发展,曾经的辉煌享誉全球。但改革开放以来,医疗卫生事业过度市场化,“市场的高效”和“政府的低效”共同作用,导致农村医疗卫生保健事业昨日风光不再!

      艰难的起步和曾经的辉煌

      一、艰难的起步

      在我国农村,直至北洋军阀统治时期,现代意义上的农村卫生事业仍是一片空白,在当时2000多个县中,能找到一个西医的县是非常罕见的。北伐胜利后,国民政府虽将农村卫生工作“提上议事日程”,但并无实质性进展。现代意义的医疗卫生保健事业在中国农村的启蒙,是发端于1930年代初“乡村建设运动”的副产品。

      1929年,晏阳初博士在河北定县举办“中华平民教育促进会”,试图通过教育来解决我国农村存在的“愚、贫、弱、私”四大弊端,但“平民教育促进会”在社会调查中发现,广大农村不仅经济落后、教育不普及,而且农村多数人健康状况不良,疾病流行、死亡率高,农民卫生知识缺乏,迷信盛行。为此,“中华平民教育促进会”与国民政府卫生部和教育部协同合作,并得到协和医院和协和护士学校大力支持,在河北定县设立农村卫生实验区,实验区设立护校和医院,由此开始了中国最早的农村卫生实验工作。此后,“乡村建设运动”的主将梁漱溟、陶行知等也加入到农村卫生实验工作行列中来,积极推动这项工作,最终促使农村卫生实验工作逐步演变为国民政府的政府行为。1934年,国民政府卫生署颁行《县卫生行政方案》,规定县设卫生院,区设卫生所,每村配置卫生员,但实际上全国乡村卫生机构仍然寥若晨星。1937年3月,国民政府卫生署公布了《县卫生行政实施办法纲要》,进一步推动农村卫生事业,但收效甚微。到抗战开始时,设立卫生院或县立医院的县计有江苏35县、浙江14县、江西8县、山东2县、河北1县、陕西9县、福建18县等,全国共162县,广西有12个区设立了卫生所;其覆盖面未及当时总县(区)数的10分之1。1937—1949年,战争不断,农村卫生实验工作搁浅。

      尽管如此,农村卫生实验工作将西方医学与护理学有组织、有计划地引入农村,创我国农村医疗卫生事业工作之始;虽未能全面普及,但应该承认,它曾经在中国农村医疗卫生保健事业发展进程中,写下了积极的一笔。

      二、曾经的辉煌

      中华人民共和国成立后,在党和政府的艰苦努力下,我国农村卫生事业蓬勃发展,取得了举世公认的巨大成就。政府自1950年代开始建立县、乡、村三级医疗预防保健网,迄今医疗预防保健网已覆盖广大农村,《2002年全国卫生事业发展情况统计公报》显示,截至2001年底,全国共有县级综合医院2018所,中医院1226所,防疫站1663所,妇幼保健院1393所,乡镇卫生院48090所,每千农业人口拥有乡镇卫生院床位0.81张、医护人员1.28人;89.7%的行政村设有医疗室,平均每村拥有乡村医生和卫生员1.82人,每千农业人口乡村医生和卫生员1.41人。在“以防为主”思想指导下,初步建立起以卫生防疫、地方病控制、卫生环境整治为主要内容的农村预防保健体系,2001年一岁儿童卡介苗、脊髓灰质炎、百白破和麻疹疫苗免疫接种率达到或接近98%(见表一),并从2002年起将乙肝疫苗纳入儿童计划免疫规划。地方病与寄生虫病防治工作取得实效,近年来,我国碘盐供应质量和人群碘盐营养状况得到改善,2001年碘盐覆盖率达95%,居民合格碘盐食用率达89%,儿童甲状腺肿大率下降到5.8%,38%的饮水型地方性氟中毒病区村完成改水

      

      任务,燃煤污染型地方性氟(砷)病区中,174万户完成了改灶任务,占病区总户数的25%;80%以上的大骨节病区县达到国家控制标准,病情平稳下降;78%的克山病区县控制了克山病新发,病情降至历史最低水平。农村的环境卫生面貌也发生了很大变化,截至2001年底,全国累计改水受益人口8.6亿人,占农村人口的91%,农村居民自来水普及率达到55%;农村卫生厕所普及率由1997年的29.6%上升到2001年的46.1%,粪便无害化处理率由1997年的25.4%上升到2001年的49.5%。到2000年底,全国共有95%的农业县(市、区、旗)初步实现了农村初级卫生保健阶段性目标,履行了中国政府对国际社会的庄严承诺。广大农民的健康水平显著提高,从1949年到2001年,全国农村婴儿死亡率从20%下降到3.38%,农村孕产妇死亡率从1.5%下降到0.06%(见表二),传染病发病率从20%下降到0.19%;农村人口平均期望寿命从1949年的35岁上升到2000年的69.55岁。①

      

      回顾历史,我们发现,我国农村卫生事业的发展大致可分为1949-1965年、1965-1979年、1979年至今三个阶段,今天农村卫生事业的巨大成就主要得益于改革开放前农村卫生事业“曾经的辉煌”。建国初期,我国政府即致力于农村卫生保健网的建立和完善,到1965年就初步形成了以集体经济为依托的农村初级医疗卫生保健网,县设医院,公社设卫生院,大队(村)设卫生室。公社卫生院兼有提供基本医疗服务和初级卫生保健技术指导及乡村卫生行政管理的功能,成为三级预防保健网的枢纽,许多流行病控制都由公共部门管理,其筹资、治疗、人员培训等都是由公共部门来完成,有效地控制了许多当时肆虐的传染病。1965—1979年农村卫生事业得到空前发展,1965年6月26日,毛泽东同志发表了名的“六·二六”讲话,“告诉卫生部,卫生部的工作只给全国人口的百分之十五服务,而且这百分之十五中主要还是老爷。广大的农民得不到医疗,一无医,二无药。卫生部不是人民的卫生部,改成城市卫生部或老爷卫生部或城市老爷卫生部好了。......把医疗卫生的重点放到农村去嘛”。此后,全国农村短期速成培训了一大批“赤脚医生”,向农民提供初级卫生保健服务。1969年后,合作医疗(类似于医疗保险制度)进入大发展阶段。到1978年,全国有“赤脚医生”4777469人,卫生员1666107人,合作医疗覆盖率达到90%以上,农村居民健康状况得到很大改善(傅卫,1999)。当时政府提出的目标是,期望做到"哪里有人,哪里就有医有药"、"小病不出村、大病不出乡"。在医疗卫生资源分配问题上,政府在改变"重城轻乡"倾向方面做出了不懈努力,到1975年,全国医疗卫生机构有病床159.82万张,其中市级床位数63.74万张,占39.9%;县级床位数96.08万张,占60.1%②;农村的基层医疗机构是卫生投入的主要方向。解放初,中国人民的健康指标属于世界上最低水平的国别组,到七十年代末,中国已成为拥有最全面医疗保障体系的国家之一,80-85%的人口享有基本医疗保健,每逢国际组织对各国进行排序,按人均GDP,中国的排名虽然不高,但按健康水平,中国的排名则高得多,在世界上赢得广泛的赞誉。世界卫生组织对中国农村卫生事业所取得的不凡成就给予极高评价,世界卫生组织前任总干事马勒博士,曾积极向其他发展中国家推荐中国农村卫生工作经验。

      但是,1979年以后,农村经济体制改革使村级(大队)卫生组织失去了“集体经济”依托,村(大队)卫生室纷纷改变了所有制形式、经营方式和服务方向;此后的财政“分灶”吃饭又使原来的公社卫生院陆续下放到乡(镇)政府管理;于是,农村卫生组织在人、财、物等方面越来越“自力更生”了,合作医疗纷纷解体,城乡卫生资源的配置差距再次逐步扩大。胡汉三又回来了,“辉煌”已成过去!

      农村医疗保障:昨日黄花

      如前所言,建国以来,我国农村医疗卫生保健事业确实取得了长足的进步,但是,我们应该看到,如此辉煌的成绩主要得益于建国50多年来经济发展水平的提高、计划经济体制下“一大二公”的社会主义制度优越性以及中央集权制下卫生资源的动员力量,农村医疗保障制度的贡献率是极其有限的,并且是趋减的。

      事实上,我国农村医疗保障制度主要是曾经在“文革”中被当作“新生事物”大力推广的、现在仍极其有限地“残存”着的农村合作医疗制度,它也和“联产承包责任制”一样,是广大农民的“自发创造”和党的“群众路线”相结合的产物。新中国成立后,一些地方在土地改革后的农业互助合作运动的启发下,由群众自发集资创办了具有公益性质的保健站和医疗站;1956年,全国人大一届三次会议通过《高级农业生产合作社示范章程》,规定合作社对于因公负伤或因公致病的社员要负责医疗,并且要酌量给以劳动日作为补助,从而首次赋予集体承担农村社会成员疾病医疗的职责。随后,许多地方开始出现以集体经济为基础,以集体与个人相结合、互助互济的集体保健医疗站、合作医疗站或统筹医疗站。1959年11月,卫生部在山西省稷山县召开全国农村卫生工作会议,正式肯定了农村合作医疗制度。此后,这一制度遂在广大农村逐步推广。1965年9月,中共中央批转卫生部党委《关于把卫生工作重点放到农村的报告》,强调加强农村基层卫生保健工作,极大地推动了农村合作医疗保障事业的发展。到1965后底,全国已有山西、湖北、江西、江苏、福建、广东、新疆等10多个省、自治区、直辖市的一部分农村建立起农村合作医疗制度。1969年,随着毛主席在“文革”中被“万寿无疆”,“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的“伟大号召”发挥了前所未有的影响力,“赤脚医生”一下子被当作“春苗”遍栽祖国的山山水水。20世纪70年代,农村合作医疗的覆盖率达到全国行政村(生产大队)的90%;"合作医疗"(制度)与农村"保健站"(机构)及数量巨大的"赤脚医生"队伍(人员)一起,成为解决我国广大农村缺医少药的三件法宝,被世界银行和世界卫生组织誉为"发展中国家解决卫生经费的唯一范例"③。

      不可否认,农村合作医疗制度的建立,确实对农村医疗卫生事业起到了巨大推动作用,但当时的农村合作医疗主要采用的是“土法上马”,带有浓厚的政治色彩,在反对“崇洋媚外”的旗帜下,以“一把草药、一根银针”为农民治病,只能解决农民的小灾小病。农民健康水平的提高主要得益于“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的“伟大号召”在“文革”中被当作“政治任务”全面落实,合作医疗只是落实“伟大号召”的一部分内容,更重要的是,“伟大号召”形成了一股史无前例的卫生资源动员力量,席卷全国的“卫生下乡”运动的声势和力度不亚于任何一场“防止资本主义复辟”的政治运动,“文革”中大规模全国“疟防”、“血防”、医生“下放”是任何市场经济力量都难做到的。所以,不客气地说,今天农民健康水平的高指标很大程度上是继承当年“运动”的遗产。改革开放后,医院“市场化”了,医生“回城”了,合作医疗风光不再,20世纪80年代以后,农村医疗保障就成了另一番“景观”了(见图一)。

      

      资料来源:王延中,《试论国家在农村医疗卫生保障中的作用》,《战略与管理》2001年第3期。

      进入20世纪80年代,随着“家庭联产承包责任制”在我国农村全面铺开,家庭成为农村的基本生产单位,绝大多数行政村变成“空壳村”——集体经济解体,农村合作医疗失去了依托,曾经轰轰烈烈的农村合作医疗制度在大多数农村地区迅速崩溃;到1985年,农村合作医疗覆盖率陡降至5%,90年代初期全国"仅存的合作医疗主要分布在上海和苏南地区"④,农村医疗保障制度在90%以上的农村地区成为空白。90年代初曾经有过一个转机,当时的李鹏总理代表中国政府向世界卫生组织承诺,到2000年中国将全面落实农村初级卫生保健工作;为兑现这一承诺,政府曾力图恢复农村合作医疗制度,这使农村的合作医疗体系一度有了复苏的希望;可惜的是,这项工作恢复不久,便与农业部为减轻农民负担而开展的取消各种达标活动的“大扫荡”狭路相逢;包括合作医疗在内的收钱收物被强行停止。结果农村合作医疗的复苏、重建永远变成了“希望”,就连经济发达的浙江省1993年农村合作医疗覆盖率也只艰难地爬升到18%,其他地区可以想见。1997年1月,中共中央、国务院发布《关于卫生改革与发展的决定》,要求各地“积极稳妥地发展和完善合作医疗制度”,重建合作医疗制度再度形成“高潮”,但过程虽然热闹结果却并不理想,到1997年底,

      合作医疗的覆盖率也仅占全国行政村的17%,农村居民参加合作医疗的比例仅为9.6%。卫生部1998年进行的"第二次国家卫生服务调查"结果也显示,全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.56%,其中合作医疗的比重仅为6.5%(见表三)。

      1997年以后,减轻农民负担、提高农民收入成为农村“中心工作”,合作医疗再没有人提起了,多灾多难的农村合作医疗从此一蹶不振。目前,大约只有10%的行政村还“残存”着合作医疗保健制度,医疗保障在中国绝大多数农村地区已成昨日黄花!

      

      资料来源:卫生部卫生统计信息中心,《第二次国家卫生服务调查分析报告》,1999年6月30日发布。

      卫生资源配置:城乡“生命价格剪刀差”

      改革开放后,中国卫生事业市场化倾向越来越严重,政府越来越不愿意承担提供卫生“公共产品”的责任,广大国民只好自力更生了。由表四可以看出,进入1990年代,政府预算卫生支出占全国卫生总费用的比重不到20%,且逐年下降,从1995年的17%一路下滑到2000年的14.9%;而同期个人卫生支出占卫生总费用的比重则由50.3%提高到60.6%,五年上涨了10个百分点;中国公民以他们人均GDP不足1000美圆的瘦弱肩膀扛起了中国卫生事业的半壁江山。在如此大力度的“市场化改革”中,农民被进一步边缘化了。

      

      资料来源:《中国统计年鑑》(2002年),中国统计出版社2002年版第784页。表中的两栏“比重”是笔者计算结果。

      1997年至2001年,全国农民卫生总支出占全国卫生总费用的比重一直维持在16%左右(见表五),有些年份还低于这个水平。我国医疗卫生资源配置验证了麦肯锡方法的80/20

      

      资料来源:《中国统计年鑑》1998—2002年各卷。表中“比重”栏是笔者的计算结果。

      原则,即20%的城市人口占用了80%的医疗资源和设施,80%的农村人口只占用了20%的医疗资源和设施;很不幸,农民又一次掉进了“发展中的陷阱”。城乡差别不仅表现在城乡居民收入水平差别上,还表现在城乡居民“生命价格”的贵贱上,而且这种城乡差别正在继续扩大。表六的资料显示,1995年城镇居民人均医疗费用是农村居民人均医疗费用的2.6倍,到2001年就变成了3.6倍,五年中整整扩大一倍。城乡“生命价格剪刀差”已经形成了。

      

      注:卫生事业费不包括中医事业费、卫生科研经费和医学教育经费;

      资料来源: 《中国统计年鉴》。表中“倍数”栏是笔者的计算结果。

      更糟糕的是,农村居民的医疗费用主要是个人负担的,根据卫生部1998年的统计,农村居民中的87.3%是自费医疗的(见表三)。1979年以后,政府就基本上放弃了对农民医疗保健的责任,农村合作医疗解体,政府对农村卫生事业投入微乎其微,1998年政府对卫生总投入是587亿元,其中只有92.5亿元投向农村,仅占政府投入的16%。1991年至2000年,政府农村卫生预算支出累计只有690亿元,仅占政府卫生总预算支出的15.9%。1991年至2000年期间,我国政府卫生预算支出增加了506.271亿元,而用于农村的卫生支出只增加了63.08亿元,仅占12.4%[韩俊,2003]。在这种情况下,农村各级卫生机构不得不“自谋生路”了,据《中国农村统计年鉴2002》的统计,2001年,在全国698966个村级医疗点中,集体办的占41.2%(289091个),乡医院设点办的占6.4%(44857个),而乡村医生联办或个体开业的则高达49.8%(347978个),其他形式办医的占2.6%(17040个);也就是说,私营性质诊所的比重占到了50%。在缺乏其他资金支持情况下,这些村级诊所只能依靠广大人民群众的医疗费来维持生存,中国农村贫困地区卫生保健筹资与组织课题组1998年的调查表明,在村级机构的筹资渠道中,政府资金占3.54%,集体经济资金占14.44%,而业务收入占82.02%。接近70%的乡镇医院出现亏损或接近亏损的边缘,乡镇医院的业务收入以卖药为主,药品收入占收入的比重平均为65.7%。很显然,农村医疗机构的这种补偿机制无疑极大地加重了农民负担。公共卫生方面的情况也不容乐观,政府拨款的68%用于医疗,22.7%用于公共卫生,而且主要集中在县级预防保健机构,用于人员的工资;卫生部课题调查组的研究表明,在政府公共卫生支出的构成中,人员经费呈逐年上涨的趋势,而业务、公务费和公共卫生项目补助近5年来呈逐年减少的趋势;从全国的水平来看,2000年政府公共卫生资金实际支出为40.48亿(其中人员经费17.49亿,实际业务公务费17.15亿,项目补助实际支出5.84亿),而其中公共卫生机构“有偿服务创收”竟高达20.82亿,占实际支出的51.4%[海闻,2003]。公共卫生机构也要靠“市场”养活了,农民还敢生病吗?“缺啥也不能缺钱,有啥也不能有病”,这句新潮的调侃让农民听起来,恐怕尤其觉得苦涩。市场不相信眼泪,表七是基于卫生部两次全国性调查绘制的表格,表七的数据表明,农民有病而未就诊率已经由1985年的23.7%上升到1998年的33.16%,而其中63.69%的未就诊原因是因为这些农民患者经济困难,和1993年相比,经济困难原因又上升了4.9个百分点(1993年第一次全国卫生服务调查时这个比率为58.8%),农民已经实在看不起病了。

      2000年6月,世界卫生组织在对全球191个成员国国家卫生系统的业绩做出量化评估后,对这些国家的卫生绩效进行了排名,该组织得出的一个令人极为震惊的结论是,中国在“财务负担公平性”方面,位居尼泊尔、越南之后,排名188位,倒数第四,与巴西,缅甸和塞拉利昂等国一起排在最后,被列为卫生系统“财务负担”最不公平的国家!城乡“生命价格剪刀差”政策是其最主要的原因。

      

      资料来源:1998年数据来源于《第二次国家卫生服务调查分析报告》,卫生部卫生统计信息中心1999年6月30日发布。1985年数据来源于王延中论文《试论国家在农村医疗卫生保障中的作用》,见《战略与管理》2001年第3期。

      城乡卫生资源的如此配置格局,导致反映城乡卫生保健水平的三项基本指标城乡差距进一步扩大。根据卫生部的统计,2001年,农村孕产妇死亡率是城市的1.9倍,农村儿童死亡率是城市的2倍多,城乡人口期望寿命相差近6岁(城镇75.2岁,农村69.5岁)⑤。城乡“生命价格”贵贱差异已经一目了然了!

      今天对明天的呻吟

      虽然不可否认,当今的农民医疗卫生保健问题也和其他农民问题一样正在学者们的逻辑思维中由“生存问题”演绎为“发展问题”,“既不缺医也不少药”的市场在辉煌着政府的“自信”的同时也正鼓舞着学者们的乐观,但市场的“高效”和政府的“低效”也正使“发展问题”越来越成为问题!

      市场化改革后,政府在“不经意”间把农村的医疗卫生事业“托付”给了“不负责任”的市场。市场先把合作医疗培养起来的“赤脚医生”按“市场化原则”改造为自食其力、自负盈亏的“乡村医生”,再按“效率原则”配置卫生资源——卫生资源“返城”了,然后它又教导医院们要毫不犹豫地转变成“理性人”;于是,无助的农民们在“自愿”放弃了合作医疗了以后也就再也未悟出“救死扶伤”和“人道主义”的艰涩内涵,只能“愚昧”地把“白衣圣坛”误解为“钱、命交易市场”了。遗憾的是,理性的考察往往能够圆满地诠释农民们的“愚昧”,1990年到1999年,农民平均纯收入由686.31元增加到2210.34元,增长了2.2倍;同期每人次平均门诊费用和住院费用,分别由10.9元和473.3元增加到79元和2891元,增长了6.2倍和5.1倍(见表八)。即使是财大气粗的“市民”们对这组数据恐怕也不免咋舌,命薄福小的农民们还怎敢生病?困难的是,灾病降临正如市场大潮滚滚向前一样不以农民的意志为转移,于是有病不治——“小病抗、大病拖”就成了农民的“理性选择”。医疗费用的大幅度上升和医疗保障制度的缺失,已经给农民看病造成了沉重的经济负担;农村无钱看病买药、无钱住院治疗的病人数正“与时俱进”地增多,据调查,农民生病无钱就诊的比例由1985年的4%上升到1993年的7%,需要住院因无钱而未住院的比例由1985年的13.4%上升到1993年的24.5%⑥。而上海复旦大学医学院的郝模先生通过对8个省份、49个县市、192个乡镇、1000余村、10000余户农户历时十多年的调查研究结果恐怕会使那些一贯坚持“发展中问题自能在发展中解决”的人们也有些坐卧不安,郝模先生的研究显示:“担忧看不起病”已经成为农村居民“第二担忧”的社会问题,位列“摊派集资等负担过重”之后,成为影响农村社会稳定的第二大主因;与此同时,15年内全国农村的医疗需求(当然是经济学家们所说有效需求)相对萎缩了50—70%,20%的人明确表示已看不起病,同样就诊一次,农村居民的经济风险约17—30倍于城镇居民。

      农村医疗保障制度缺失和卫生事业过度市场化的直接后果是,导致近年来农民健康水平改善不大甚至下降;政府公布的高指标往往都是以1949年或建国前为基期对比得到的“相

      对辉煌”,如果你仔细研究改革开放后这一时段农民健康水平的变化,你就会发现,我国农民健康水平已经出现了下降的趋势。1993年与1985年相比,我国农民的两周患病率从69.0

      ‰提高到128.2‰,1998年这个比率则上升到了137.11‰;因病休工天数从1985年的5.4天提高到1993年的6.8天,1998年则飙升到9天;因病卧床天数从1985年的2.4天提高到1993年的3.2天和1998年的3.1天;慢性病患病率从1985年的86.0‰提高到1993年的130.7‰,1998年虽略有下降,但仍维持在118.4‰的较高水平⑦。可见,1990年代和1980年代

      

      资料来源:《中国统计摘要~2000》第89页;《中国卫生年鉴~1996》第408页。

      相比,这几项反映农民健康水平的基本指标都有了明显增加。人力资源是我国参与国际市场竞争的“本钱”之一,这些人力又绝大多数集中在农村;农村劳动力在文化、技术方面的低素质已经使许多经济学家忧心忡忡,如果再让这些劳动力失去健康,那我们的人力资源“优势”还能剩下些什么?

      如果说农民健康水平指标还是“软”指标,太“人权”、太“文化”了一些的话,那么,“贫病交加”这句成语不难使我们领悟到,“贫”与“病”有着一种“硬性”的联系。事实上,由于农村医疗保障制度的缺失,农村因病致贫、因病返贫的人数与日俱增,它正顽强地抵消着政府扶贫、减贫的努力。根据上海复旦大学医学院郝模先生所做的抽样调查,高经济水平农村地区贫困户中有49.3%是因病致贫或因病返贫的,中等经济水平和低经济水平地区的贫困户中,这个比例分别为20.7%和21.2%;我国现有农村贫困户比例为3.86%,2000年我国农村实有农户24149万户,国家统计局抽样调查得到的农户户均人口数是4.20人,农业部农村研究中心固定观察点得到的数据是户均4.11人,那么可以肯定我国农户户均人口数在4人左右;郝模先生的调查表明三种不同经济水平农村地区因病致贫或因病返贫农户占农村贫困户的比例是20.7—49.3%,有关部门对湖北、江苏、广东三省农户典型调查的结果是,"因病致贫"占贫困户的比例达30%,二者相权,我们可以估计出全国农村因病致贫和因病返贫农户占农村贫困户的比例大约是35%左右,按照这种方法推算(24149×3.86%×35%×4=1305.01196),就意味着每年大约有1305万的农村人口面临因生病而倾家荡产的危险。“八七”扶贫攻坚计划也只能每年使农村贫困人口减少1000多万人啊!这个数据还不足以使我们震惊吗?

      曙光

      面对农村卫生事业的严峻现实,党中央、国务院已经意识到,农村医疗卫生保健事业发展滞后是“三农”问题的重要方面,新一届中央政府已经把解决“三农”问题作为重中之重;为此,中央决定,把逐步解决农民“看病难”问题作为解决“三农”问题重要一环来抓。我们欣喜地看到,中国农村卫生事业的地平线上已经露出令人欣慰的曙光!

      2002年10月29日,建国以来第一次由国务院主持的全国农村卫生工作会议在北京召开,并在会后第一次以中共中央、国务院的名义下发了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》。《决定》明确规定:各级人民政府要逐年增加卫生投入,增长幅度要不低于同期财政经常性支出的增长幅度;从2003年到2010年中央及省、市、县级人民政府每年新增加的卫生事业经费要主要用于发展农村卫生事业,包括卫生监督、疾病控制、妇幼保健、健康教育、农村卫生服务网络建设等。紧接着,2002年12月28日,《中华人民共和国农业法(修订草案)》经九届全国人大常委会第31次会议审议通过,并定于2003年3月1日起正式施行。新修订的《农业法》明文规定:"国家鼓励、支持农民巩固和发展农村合作医疗和其他医疗保障形式,提高农民健康水平"。至此,发展农村卫生保健事业既有了党中央的高度重视,又有了法律依据!

      2003年1月16日,国务院办公厅转发了卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》,对进一步加强和发展农村卫生事业提出了具体措施。《意见》提出:新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。并要求,从2003年起,各省、自治区、直辖市至少要选择2-3个县(市)先行试点,取得经验后逐步推开。到2010年,实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标,以减轻农民因疾病带来的经济负担,提高农民健康水平。

      之所以称之为新型农村合作医疗制度,是为了使之区别于过去的旧合作医疗制度。相对于旧合作医疗制度而言,新型农村合作医疗制度有这样几个特点。一是新型农村合作医疗制度由政府组织、引导,自上而下逐步推开;而过去的旧合作医疗则主要依靠基层自组织。二是新型农村合作医疗制度主要依靠政府筹资,根据中央的规定,建立新型农村合作医疗的资金来源是:农民每人每年拿10元;地方财政给每人每年补助不低于10元;中央财政给每人每年补助10元。而过去的旧合作医疗则依托于村级(大队)集体经济,政府的财政不负筹资责任。三是新型农村合作医疗制度是以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度,以“防大病”为主要目标,而旧合作医疗只能解决小灾小病。四是新型农村合作医疗提高了统筹的层次,要求实行县级统筹,有困难的地方可以由乡(镇)级统筹逐步过渡到县级统筹;而旧合作医疗则实行乡镇或村级统筹,抗风险能力差。五是新型农村合作医疗遵循农民自愿参加的原则,而旧合作医疗具有强制性。

      中央关于建立新型农村合作医疗制度的政策出台后,受到广大农民的广泛欢迎和各级地方政府的积极响应,被誉为功在千秋的“德政工程”!到目前为止,全国新型农村合作医疗试点县已经达到316个,覆盖人口9700万。最先进行试点的云南、湖北、吉林、浙江四省的试点工作都已取得较大成绩。截至2003年9月,云南省20个试点县中农民的参加率已达86%,其中五保户参加率为98%,贫困人口参加率为68%;湖北省8个试点县市参加合作医疗的农民达241.9万人,占应参加人数的65%;吉林省在10个市(县)开展了新型农村合作医疗试点基线调查,涉及农村人口达680万,占全省农村总人口的45.9%;浙江省有27个试点县(市、区)参与了建立新型农村合作医疗试点工作,其中包括9个经济强县、8个中等县、10个欠发达县和海岛县,共有农业人口1050余万人,占全省农业人口的30.62%。总的看来,新型农村合作医疗试点工作进展顺利、效果明显,虽然试点过程中又暴露出一些新问题,但在目前中国“国情约束”条件下,推广新型农村合作医疗制度不失为一个明智的选择!

      【注释】:

      ①. 以上全部资料来源于《2002年全国卫生事业发展情况统计公报》、《2003年中国卫生统计提要》。

      ②. 见《中国卫生统计年鉴1976》。

      ③. 北京青年报社、中国社会科学院青年人文社会科学研究中心,《中国百姓蓝皮书》,解放军文艺出版社,第110页。

      ④. 北京青年报社、中国社会科学院青年人文社会科学研究中心,《中国百姓蓝皮书》,解放军文艺出版社,第110页。

      ⑤. 卫生部卫生统计信息中心,《2002年全国卫生事业发展情况统计公报》,2003年5月16日发布。

      ⑥. 薛小和,逐步建立农民基本医疗保障制度——访中国社会科学院科研局副局长王延中[N],经济日报,2002-09-12。

      ⑦. 1998年的数据是笔者根据卫生部1999年7月发布的《1998年第二次国家卫生服务调查分析报告》计算所得;1985年和1993年数据来源:薛小和,逐步建立农民基本医疗保障制度——访中国社会科学院科研局副局长王延中[N],经济日报,2002-09-12。

      【参考文献】:

      ①. 张德元,农村医疗保障:出路何在[J],经济学家,2003(3)。

      ②. 王延中,试论国家在农村医疗卫生保障中的作用[J],战略与管理,2001(3)。

      ③. 王云帆,浙江“赤脚医生”消失之后[N],21世纪经济报道,2002-7-8。

      ④. 薛小和,逐步建立农民基本医疗保障制度——访中国社会科学院科研局副局长王延中[N],经济日报,2002-09-12。
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