• 摘要:实证研究表明,改革开放后,中国医疗卫生事业过度市场化,卫生资源配置格局已经严重扭曲。卫生支出中,公民个人负担过重,政府承担的责任十分有限,卫生资源配置上存在严重的“重城轻乡”倾向,从而导致农民“看病难”。研究结果印证了世界卫生组织对中国卫生事业的评价——中国是卫生系统“财务负担最不公平”的国家。

    关键词:医疗卫生,资源配置,农村

     

    解放后,在中国共产党的高度重视和坚强领导下,中国农村医疗卫生事业取得了长足进步,曾经的辉煌享誉全球。但改革开放以来,中国医疗卫生事业过度市场化,“市场的高效”和“政府的低效”共同作用,导致农村医疗卫生保健事业昨日风光不再!农民“看病难”已经成为全社会普遍关注的“三农问题”中的问题之一。农民“看病难”的原因固然是多方面的,但我们的实证研究表明,政府不合理的卫生资源配置对农民“看病难”贡献极大!

    改革开放后,中国卫生事业市场化倾向越来越严重,政府越来越不愿意承担提供卫生“公共产品”的责任,广大国民只好自力更生了。由表一可以看出,进入1990年代,政府预算卫生支出占全国卫生总费用的比重不到20%,且逐年下降,从1995年的17%一路下滑到2000年的14.9%;而同期个人卫生支出占卫生总费用的比重则由50.3%提高到60.6%,五年上涨了10个百分点;中国公民以他们人均GDP不足1000美圆的瘦弱肩膀扛起了中国卫生事业的半壁江山。在如此大力度的“市场化改革”中,农民被进一步边缘化了。

     

    表一    19952000年中国卫生支出结构(略)

     

    1997年至2001年,全国农民卫生总支出占全国卫生总费用的比重一直维持在16%左右(见表二),有些年份还低于这个水平。我国医疗卫生资源配置验证了麦肯锡方法的80/20

    原则,即20%的城市人口占用了80%的医疗资源和设施,80%的农村人口只占用了20%的医疗资源和设施;很不幸,农民又一次掉进了“发展中的陷阱”。城乡差别不仅表现在城乡居民收入水平差别上,还表现在城乡居民“生命价格”的贵贱上,而且这种城乡差别正在继

    续扩大。表三的资料显示,1995年城镇居民人均医疗费用是农村居民人均医疗费用的2.6倍,到2001年就变成了3.6倍,五年中整整扩大一倍。城乡“生命价格剪刀差”已经形成了。

     

    表二   中国农民的卫生支出(19972001年)()

     

    更糟糕的是,农村居民的医疗费用主要是个人负担的,根据卫生部1998年的统计,农村居民中的87.3%是自费医疗的。1979年以后,政府就基本上放弃了对农民医疗保健的责任,农村合作医疗解体,政府对农村卫生事业投入微乎其微,1998年政府对卫生总投入是587亿元,其中只有92.5亿元投向农村,仅占政府投入的16%。1991年至2000年,政府农村卫生预算支出累计只有690亿元,仅占政府卫生总预算支出的15.9%。1991年至2000年期间,我国政府卫生预算支出增加了506.271亿元,而用于农村的卫生支出只增加了63.08亿元,仅占12.4[韩俊,2003]。在这种情况下,农村各级卫生机构不得不“自谋生路”了,根据《中国农村统计年鉴2002》的统计数据,2001年,在全国698966个村级医疗点中,集体办的占41.2%(289091个),乡医院设点办的占6.4%(44857个),而乡村医生联办或个体开业的则高达49.8%(347978个),其他形式办医的占2.6%(17040个);也就是说,私营性质诊所的比重占到了50%。在缺乏其他资金支持情况下,这些村级诊所只能依靠广大人民群众的医疗费来维持生存,中国农村贫困地区卫生保健筹资与组织课题组1998年的调查也表明,在村级机构的筹资渠道中,政府资金占3.54%,集体经济资金占14.44%,而业务收入占82.02%;接近70%的乡镇医院出现亏损或接近亏损的边缘,乡镇医院的业务收入以卖药为主,药品收入占收入的比重平均为65.7%。很显然,农村医疗机构的这种补偿机制无疑极大地加重了农民负担,已经形成农民“看病难”的重要原因。

    公共卫生方面的情况也不容乐观,政府拨款的68%用于医疗,22.7%用于公共卫生,而且主要集中在县级预防保健机构,用于人员的工资;卫生部课题调查组的研究表明,在政府公共卫生支出的构成中,人员经费呈逐年上涨的趋势,而业务、公务费和公共卫生项目补助近5年来呈逐年减少的趋势;从全国的水平来看,2000年政府公共卫生资金实际支出为40.48亿(其中人员经费17.49亿,实际业务公务费17.15亿,项目补助实际支出5.84亿),而其中公共卫生机构“有偿服务创收”竟高达20.82亿,占实际支出的51.4[海闻,2003]。公共卫生机构也要靠“市场”养活了,农民还敢生病吗?“缺啥也不能缺钱,有啥也不能有病”,这句新潮的调侃让农民听起来,恐怕尤其觉得苦涩。市场不相信眼泪,表四是基于卫生部两次全国性调查绘制的表格,表四的数据表明,农民有病而未就诊率已经由1985年的23.7上升到1998年的33.16,而其中63.69的未就诊原因是因为这些农民患者经济困难,和1993年相比,经济困难原因又上升了4.9个百分点(1993年第一次全国卫生服务调查时这个比率为58.8)农民已经实在看不起病了。

    20006月,世界卫生组织在对全球191个成员国国家卫生系统的业绩做出量化评估后,对这些国家的卫生绩效进行了排名,该组织得出的一个令人极为震惊的结论是,中国在“财务负担公平性”方面,位居尼泊尔、越南之后,排名188位,倒数第四,与巴西,缅甸和塞拉利昂等国一起排在最后,被列为卫生系统“财务负担最不公平”的国家!城乡“生命价格剪刀差”政策是其最主要的原因。

     

    表四            农村居民需要住院而未住院的比率及原因      单位:%

    一九九八年全国卫生服务调查

     

    两周患病

    自己认为

    自己没有

    由于经济

    医院服务差

    由于没有

    其它

    调查地区

    未就诊率

    没有必要住院

    时间住院

    困难原因

    不愿去住院

    住院床位

    原因

    全国城乡合计

    38.45

    20.16

    5.26

    62.71

    0.41

    0.35

    11.10

    农村合计

    33.16

    19.93

    5.61

    63.69

    0.44

    0.13

    10.21

    一类农村

    32.48

    18.10

    6.33

    63.80

    0.68

    0.00

    11.09

    二类农村

    32.15

    28.02

    6.73

    54.12

    0.41

    0.27

    10.44

    三类农村

    34.58

    15.48

    4.86

    70.26

    0.30

    0.15

    8.95

    四类农村

    32.43

    15.20

    4.19

    69.38

    0.44

    0.00

    10.79

    一九八五年农村调查

    237

    259

    0

    559

    59

    81

    42

    资料来源:1998年数据来源于《第二次国家卫生服务调查分析报告》,卫生部卫生统计信息中心1999630日发布。1985年数据来源于王延中论文《试论国家在农村医疗卫生保障中的作用》,见《战略与管理》2001年第3期。

    城乡卫生资源的如此配置格局,导致反映城乡卫生保健水平的三项基本指标城乡差距进一步扩大。根据卫生部的统计,2001年,农村孕产妇死亡率是城市的1.9倍,农村儿童死亡率是城市的2倍多,城乡人口期望寿命相差近6(城镇75.2岁,农村69.5)。城乡“生命价格”贵贱差异已经一目了然了!

    由上面的分析,我们可以得出结论,中国的卫生资源配置格局已经严重扭曲,1979年以后“重城轻乡”的资源配置模式是导致农民“看病难”、农民健康水平相对下降和城乡差距进一步扩大的主要原因之一。

     

    【参考文献】:

    张德元,农村医疗保障:出路何在[J],经济学家,20033)。

    王延中,试论国家在农村医疗卫生保障中的作用[J],战略与管理,20013)。

    薛小和,逐步建立农民基本医疗保障制度——访中国社会科学院科研局副局长王延中[N],经济日报,2002-09-12

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