• 中国农村社会已开始步入零税赋时代,它标志着农民负担问题的终结。可是,在当代农村,农民得了大病,不治,家人不甘心;要治,又负担不起医药费。一个家庭,只要有一人得了大病,往往就拖跨整个家庭,并导致一系列社会问题,诸和经济负债问题、家庭生活问题、孩子上学问题等等,甚至累及亲戚朋友,形成一系列的连锁反应,从而危及社会。农民因病返贫问题已相当严重,农民看病负担问题日益突显,继税费负担问题之后,它已上升为农民的主要负担问题。现在农村已开始新型合作医疗改革试点,经济发达地区已经普及。但目前正推行的新型合作医疗,实际是一种以保大病为主的保险式医疗,事实是只能治标而不能治本。与此同时,乡镇卫生院多数瘫痪,国家又宣布医改失败,真是危机重重。笔者试图从乡村医疗的本源探索中寻找一些有益的启示,用以帮助农村合作医疗体系的建设,亦可供国家医改参考。
    一、乡村医疗之源
    据学者张鸣调查,湖南平江有一个传统庙会式的古老农村医疗。小田孝子祠是为记念神医麻衣真人而建,其独特之处在于以求签的形式行求医问药之功用。问病求药共有1—132号,看病分科,并可兑药方,每方付一元,并设药店,可直接取药。庙会还办有一制药酒的酿酒作坊,以成本价出售药酒。小田孝子祠庙会之所以兴盛,就在于其独特的求医问药功能,而最本质的是在于低廉的医药费。之所以有一元钱的药方,是因为药方也是靠赞助的,有流传于民间的药方,也有当代民医捐赠的良方。当代中国乡村社会,庙会之重兴,有其客观原因。现在庙宇所供奉的神或仙,多数是妙手回春的神医或仙人。现实农村,尤其是山里的农民,医疗条件差,离城又远,看病很不方便,就是进了医院也看不起病。山农只能求神灵帮助治病,庙会正是迎合了农民这种心态,而小田孝子祠庙会却给农民提供了病理和心理的双重治疗,真的很实惠。
    据农村问题专家李昌平调查,在云南,1962年就有农村合作医疗。起关键作用的人物是张扎区,张扎区不信巫师能治病,而相信中草药能治病。因儿子得了怪病,他敢于请寨子里懂草药的张拉体婆婆给儿子治病,结果在张婆婆的精心治疗下,张扎区儿子的病慢慢的好了。从此,张扎区立志学草医治病救人,挑战巫师杀生驱鬼治病救人的权威。后来,政府送张扎区到乡、县、地区的医院进行培训,正是张扎区这个寨子的叛逆者,在政府的支持下成立了农村合作医疗。农村合作医疗比巫师神多了,“全村人均0。5元钱从1962年一直坚持到1971年;人均1元钱从1971年一直坚持到1997年;1997年至今是人均5-8元。就这点钱,竟然保证小病免费,大病报销30%,收支基本平衡。”事实表明,靠巫师那套“通过杀鸡、猪、牛,甚至杀人驱逐鬼怪”的方法只会害人,巫师的那套心理疗法只会让人误入歧途,而靠张扎区这套以廉价中医为本的农村合作医疗才是农民真正的选择。
    中国合作医疗之父覃祥官,首创了看病吃药花钱少的农村合作医疗制度,于1966年10月,在湖北省宜昌市长阳土家族自治县,挂上了第一块农村合作医疗牌——“乐园公社杜家村大队卫生室”。“农民每人每年交一元合作费,大队再从集体公益金中一人提留5角的挂号费,吃药就不要钱了。”其制度核心是“三土”——土医、士药、土药房,“四自”——自种、自采、自制、自用。这才真正是农民自己的“有病早防、出钱不多、治病便利;小病不出寨、大病不出队”的农村合作医疗。
    其实,在中国乡村,医疗是最大众化的,在民间有各种广为流传的中医秘方,老百姓中许多人都会中医,甚至与兽医也相通。经常采访乡村医疗的《第一财经日报》记者田毅,给笔者讲述了一个发生在陕西农村的真实故事:张向东原是个杀猪的,后来拜神医李贵生为师,学的是兽医,同样也给人治病,而且还进了乡镇卫生院,当上了正宗的医生。用张向东自己的话说:“人和牲畜生死还不一个样,医学了解了就没什么了。”后来儿子真的考上了医学院,学成后承包了那个父亲工作过的的乡镇卫生院,也当了乡村医生。可人们却老是听到父亲骂儿子,“你怎么连杀猪的爹都不如了!一斤肉一份钱,你怎么竟给乡里乡亲弄那么贵的药!”笔者听后,将同出一家的两代乡村医生一相比:父亲是学兽医的乡村医生,却深受群众爱戴;儿子是正宗医学院毕业,反而不如父亲。这一对照,比出的实际就是一个“德”字。笔者此时才猛然领悟,神仙也好,张扎区也好,覃祥官也好,都靠以德行医。乡村医疗发展的真正源泉,源之于德。
    二、乡村医疗之本
    在中国乡村,合作医疗能坚持到今天的其实并不多,可它留给了后人最宝贵财富——农村合作医疗之本:
    第一,赤脚之本
    在当代农村,再也看不到赤脚医生了,既使是由赤脚医生转变而来的乡村医生也不再赤脚了。但笔者对赤脚医生始终难忘,因为笔者的母亲就是赤脚医生。在我很小的时候,母亲经常外出采药,有时是单独去,有时是集体去,而我家的那只老虎狗总是与我母亲相伴相行。每当村里流行感冒,我母亲总是煮一大锅中药,挨家挨户地上门分发。当时农村的医疗水平并不高,可流行病反而少。前不久,非典流行,这才使人们想到中药。为什么非得到了危及生命之时,人们才知道预防,才会去端起药碗。与之相比,现在农民生病就是掉瓶,抗生素五花八门四处泛滥,用激素就象人们烧菜用味精一样,从而导致病菌抗药性不断增强,抗菌药也不得不快速更新换代。可是,就连小病都会久治难愈,致使医药费节节攀升。其实,象感冒之类的常见病,并不是医生治好的,药只是起到控制作用,真正起作用的是自身免疫力。
    可见,现在的乡村医生已完全忘了赤脚之本。赤脚的真正含义是不离土,赤脚医生来之于民,与农民一同赤脚,赤脚走在田头,赤脚走进农家。可现在,卫生室条件好了,医生医术高明了,药店药品丰富了,交通工具发达了。相反却是,农民看病难多了,医药费高多了,流行病也多得多了。因为现在的乡村医生不再赤脚了,离土的乡村医生已完全丢掉了赤脚之本,而是以追逐利益为本,就连满脸堆笑的服务中也透出一股铜钱味。事实上,赤脚医生在流行病的预防和控制方面起到了关键性作用,可丢了赤脚之本,也就丢了乡村医生之本,最终会丢掉民本。
    第二,传统之本
    中医是中国延续了数千年的古老传统,农村合作医疗离不开中药之本:
    传统中药优势之一就是传统:在中国民间始终流传着各种中医秘方,在农村最常见的,如农民常煎补力王在农忙时节服用,以增补体力,就连奶牛也服用。药酒是再普通不过了,几乎家家户户都会浸制,并常作待客之上品。中国的民俗也具很浓的中药味,许多庙宇供奉的神仙都是像黄大仙一类的神医。中国的民风也在不断地孕育着它,如荠菜可降血压,菱角壳可治癌症等等。而且,在中国民间始终活跃着一批免费推荐药方,免费就医行善的群体,尤以退休医生、老师、干部居多。中药传统之本潜存于整个民俗、民风、民间之中。
    传统中药优势之二就是绿色:中西医相比较,西药见效快,副作用也大;中药见效慢,但绿色无副作用。中草药还是绿色保健品,在国人日常生活中,各种山野菜倍受亲睐,各种农家餐馆生意火爆,各式药膳火锅布满大街小巷,各色药茶流行于不同区城。这都是中药树起的品牌。
    传统中药优势之三就是廉价:中草药就地取材,快捷方便,成本很低。带回的野生种源可连片栽培,这样又降低了采集成本。中草药的加工就是用水煎煮,这样就再降低了加工成本。这就是中药创造的最经济的运营模式。
    事实上,低费用优服务重预防的农村医改的目标是容易实现的,在中国广大农村,越是贫穷的山区,中草药资源越丰富,关键是现在丢掉了中国传统中药这一根本。
    第三,合作之本
    农村合作医疗几起几落,能保留至今的并不多见,根本原因在于失信于民。以前,农村医疗费的报销总是党员干部优先,关系户得利,所以农民信不过合作医疗。现在重新建立新型农村合作医疗,目的就是解决农民因病返贫问题,它是一种靠多数人出钱为救济少数人生大病的保险式医疗,根本就不是一种农民合作的医疗。合作医疗,顾名思义就是靠农民相互合作的医疗,合作医疗之所以失败,正是因为丢掉了合作之本。事实上,政府投入再多的资金去解决农民因病返贫问题,实际也是“头痛医头、脚痛医脚”,最终也会因丧失多数就医者的合作而再度破产。农村合作医疗真正要解决的,是无病先防问题、公共卫生问题、看病便利问题、低费用普及问题。农村合作医疗应该是一种全民参与的具卫生和保健功能的医疗,根本就不是一种保险。合作在于全民合作,合作不单单是经济上的合作,更重要的是思想的合作、精神的合作,保险是一个概率问题,根本不靠合作,而是靠运气。
    农村合作医疗失去合作之本,就等于失去民众之本,政府就是投再多的钱也无济于事。事实上,农村合作医疗本身就是一种民间合作组织,医疗之本,本为民。
    三、乡村医疗的启示
    乡村社会医疗,之所以能长存,有许多优势,并潜藏着更有益的启示。
    启示之一:经济的启示
    湖南小田孝子祠庙会之所以兴盛,云南张扎区的农村合作医疗之所以延续至今,因为它们是按最经济的方式运营的,关键在于低成本的草药、捐赠的药方、免费的服务、真诚的奉献。相比之下,中国医改却失败了,这是一个令人深思的问题。有学者将医改的失败归罪于伪市场化,到底什么搞了伪市场化,是医院的药价还是医院的经营。当初,医院市场化改革主要是为解决积极性问题,市场机制是通过利益刺激来调动积极性的,医改也就搞成国企式的计件工资制。事实上,医院一直都靠以药养医,药厂市场化了,可医院无法真正市场化,市场化的后医院学到的是搞回扣。药价是医院经营状况的晴雨表,同样,药费也是普通百姓的晴雨表,医院只不过是靠医生与患者绝对公平而垄断着。结果就是病人不满意,医生不满意,政府也不满意,就连拿回扣的还不满意。医改改出的是反市场化的最不经济的运营摸式,医改失败关键就在于医院没有按最经济的方式运营。其实,以药养医的医院搞市场化真是乱了套,药品又不是医院生产的。
    乡村医疗给人的启示是:医疗是靠中医药的低成本才创造出最经济的运营模式,医院的经济并不是市场的经济。
    启示之二:公益的启示
    公益的本意就是大家受益,公益与公共品是有本质的区别的,它并不就是简单的物质方面的东西,还内含着精神方面的要素。现在社会上为什么会有许多人去求神拜佛,就是为了寻找精神寄托,满足心灵安慰。但是,云南张扎区的农村合作医疗证实,巫师的那套巫术只会害人而无法解决病患。而湖南的小田孝子祠的求签与药方的结合却解决了这个问题。这对农村医改是一个很有益的启示。新型农村合作医疗应该办成公益性质的合作医疗,公就是有很高的公信度,益就是要让民众普遍都受益,只有大家公认并普遍受益才能合作。据笔者观察,公信度的确立在民间有其独特性,它是通过流传的方式实现的,并与受益人的数量密切相关。农村合作医疗解体与公信度较低直接关联,原因就在于农民信不过这农村合作医疗。据笔者调查,过去的问题,主要就是党员干部、关系户与普通农民报销不公平,甚至是有的农民刚得知消息,结果就没钱可报了。农村合作医疗失信于民,就是政府拿钱,农民也不会合作。现在的问题是只顾大病,就为了解决因病返贫问题,多数人出了钱并没有真正受益,这也是很危险的。这正是新型农村合作医疗要解决的公益性问题。
    笔者从中得到的启示是:要真正做到公益就得让每个人都受益,而将诊疗分开,可能是一种有益的尝试。公益可以比较容易地解决大家都看得了病的问题,也可以做到相对公平。但公益就很难解决大家都看得起病的问题,因为这很难做到公平。
    启示之三:系统的启示
    中国合作医疗之父覃祥官,首创了农村合作医疗制度,其核心是“三土”—土医、士药、土药房,“四自”—自种、自采、自制、自用。它是自成一体的,是一个功能较完整的系统。相比较,现在农村新型合作医疗就是政府出钱,农民出钱,村再出钱,除了钱就没别的。可据孙学峰调查,政府光靠资金投入并没有真正解决农民就医难问题。笔者也作过实地调查,发现现在农民生病很少上医院,常见病上药店,普通病上诊所,只有大病才不得不上大医院,可就是不上乡镇卫生院。事实上,农村合作医疗并不完全是缺钱的问题,而是钱上出的问题。因为合作医疗基金转为医药费,转到了以药养医的医院再养医生。以药养医会形成怪圈,政府出钱掉进这个怪圈,农民掏钱再套进这个怪圈。最终同样是农民不满意,医生不满意,政府也不满意。现在农村合作医疗根本不成系统,最严重的问题就是根本没考虑乡镇卫生院。事实上,乡镇卫生院是国家在县乡村三级医疗防疫保健网的枢纽,承担着预防保健、基本医疗、卫生监督、健康教育、病人康复、计划生育等基本职能,乡镇卫生院在农村合作医疗体系中有着极其重要的地位。可现实的乡镇卫生院却是,一方面,无米下锅,难以为继。另一方面,设施闲置,工资拖欠,人浮于世。
    笔者从乡村医疗中得到启示,发现医疗是一个系统的概念,它是靠医生、药品、诊断设备、患者的心理和生理等要素的最佳组合才产生效率。其实,系统并不要求所有要素都具绝对优势,系统有极强的整合功能,系统能使要素间优势互补,劣势也会变成优势。农村合作医疗要按系统的思维去构建,通过系统的整合作用才会产生出巨大的效应。
    结语
    乡村医疗之源,源之于德;乡村医疗之本,本就为民;农民才是医改的根本。笔者认为:
    第一,农村合作医疗可以解决农民看病问题
    农村合作医疗为农民而建,农民不需要那些进口的昂贵的西药,只需要廉价的自产的中药,农民生了大病可只能等死,农民最需要的是无病早防,而这正是中药的优势,也是穷苦地区农民的最大优势。国家是真心在帮农民解决看病问题,想方设法挤出钱来资助农民,可问题往往又出在钱上。乡村医疗之源,源之于德,德才是医疗发展的源泉。医生以医德为先,医生就会尽自己所能给农民看病,自己看不了还会全力推荐,更不会为了自己的那点奖金、回扣乱开药单。医院以德为先,就不会去分等分类,有亲有疏,更不会将缺钱的病人扔向街头。干部以德建医,就不会只为几个数字,而会考虑农民承受力,想方设法让农民既省钱又看得起病。农村合作医疗是德政工程,德才是医发展的无尽源泉,只要以德兴医,农村合作医疗完全可以解决农民看病问题。
    第二,解决了农民看病问题就解决了医改问题
    现在国家干部有公费医疗,城镇职工有医疗保险,就是农村农民没有,重建的新型农村合作医疗也是保大病的。农民并没有太多的奢望,农民付不起医药费可以用土药治,但得让农民看得起病,这并非是个大难题。诊疗分开可能是一种有益的尝试,国家先解决农民看得了病的问题,创造条件再解决农民诊、防、保合一的问题,有条件后再解决农民看得起的问题。医疗之本,本为民。这是有极其深刻的内涵的,其第一层含意,医疗本就为民而办;其第二层含意,医疗之本就是民。正因为现在的医疗,有的只有一个本,有的连一个本都没有。农村合作医疗有了二个本,就根本不存在什么农民合作问题,两个本本就是农民这个本。医疗有两个本,就根本不存在农民看病难问题。而解决了农民看病问题,也就解决了整个国人看病问题。
    第三,农村医改是整个医疗系统改革的关健
    农村医改是整个国家医改的突破口,而医疗是一个系统的概念,医改就是要充分利用系统本身具有的强大整合功能,农村医改的当务之急,就是先创建经济的运营摸式,创建经济的运模式得先创造关键要素的成本优势。
    首先,农村医改必须坚持传统中医之本。中医是中华医学的精华,相生相克的医理是中医的精髓,它既是中华民族最宝贵的物质财富,也是中华民族最宝贵的精神财富。事实上,现代生物育种技术可以选育出更优的品种,组织培养技术可以用一个嫩芽培育出上万株幼苗,透膜技术可以极大地提高药物有效成份的含量。国家应全力推广普及这些先进技术,让中华传统医学发扬光大。
    其次,农村医改必须坚持赤脚之本。中国合作医疗之父覃祥官本也是乡镇卫生院医生,他却回家当赤脚医生,可现在的乡村医生已完全丢掉了赤脚之本。目前,国家急需做的就是给每个农民都建一份健康档案,这就得靠乡村医生重新“赤脚”了,赤脚不是真的让医生脱掉鞋子,而是丢掉以利为本的思想,主动上门为农民建立健康挡案,宣传卫生保健知识,做好疾病预防工作,真心实意为农民服务。建好每个人的健康医疗挡案,是诊疗分开,诊、防、保一体化的关键性基础工程,它既能迅速提高病情诊断的准确率,也能大大降低防保成本,还能在服务的同时提供心理咨询。给农民提供心理服务才是最关键的,通过防达到治,成本最低;通过服务树起公信,成效翻番。这才是当代赤脚医生真正该做的事。
    也许,这就是中国医改可以尝试的最佳路径。

    参考文献

    1.张鸣,来自传统世界的NGO——平江庙会路会的走马观花,http://www.ccrs.org.cn

    2.李昌平,中国竟有这样一个不为人知的医疗合作社, http://www.snzg.net
    3.胡振东、覃世清,中国合作医疗之父覃祥官的传奇人生,三农中国,2004.3
    4.柏晶伟、茵树杉,为中国医疗卫生体制改革把脉中国(海南)改革筹展研究院改革形势分析会综述,http://www.chinareform.org.cn
    5.孙学峰,新型农村合作医疗调查与评析,http://www.snzg.net
    6.汪时东、叶宜德,农村合作医疗制度的回顾与发展研究,中国初级卫生保健,2004年第4期
    7.田毅,季谭,十要路口上的中国乡镇卫生院样本调查,第一财经日报,2005.7.21

    作者简介
    邵康,1963年出生,公务员,MBA,中国农村治理研究中心兼职研究员,浙江金华雅畈镇政府农村工作指导员。
    地址:浙江省金华市新华街301号5幢2-402,邮编321000
    手机:13857994459  宅电:0579-2316458

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