大量经验性文献表明:影响医患关系的主要因素有三个:医疗服务的安全优质, 医患之间的良好沟通,处理医疗事故机制的公平有效。中国社会尚普遍存在的医患矛盾不容忽视。虽然新医改的各项措施在提高医疗服务的安全性和质量、促进医患良好沟通、有效解决由于医疗差错所引起的医患冲突等方面都直接或间接地有一定的推动作用,但在如何从根本上改善医患关系的问题上,还远没有完成有针对性、有顶层设计、可操作并切实有效的制度性安排。尽管医改是一个没有终点的渐进过程,但它完全可以有明确的阶段性目标。
2012年3月23日下午,哈尔滨医科大学附属第一医院发生一起恶性伤害案件,致一名实习学生死亡、三名医务人员受伤。这个备受社会广泛关注的“哈医事件”,出现在深化医改的今天,虽可以被视为一次偶然的恶性事件,但从另一个侧面也再次映衬出我国医患关系日益紧张的局面。
以解决“看病难、看病贵”为核心目标的新医改已经实施了三年,人们不禁要问:为什么中国的医患矛盾仍然没有得到明显的改善?本文试图分析医患矛盾的主要原因,讨论新医改的所长所短,探索改善医患矛盾这个系统工程的关键环节。
大量经验性文献表明:影响医患关系的主要因素有三个:医疗服务的安全优质, 医患之间的良好沟通,处理医疗事故机制的公平有效。
全球医疗服务的安全性和质量
医疗服务安全性和质量问题是一个全球性的挑战。澳大利亚在1995年的全国调查中就发现至少有16.6%的患者,在接受医疗诊治过程中有不同程度遭受“医疗伤害”的经历。
美国医学科学院(Institute of Medicine)在1999 年发表的一篇有关医疗服务安全性和质量的报告指出:美国每年大约有10万人死于“医疗差错”,超过了美国乳腺癌、艾滋病和交通事故死亡人数的总和。
欧洲医疗质量委员会也认为:欧洲每十个人中就有一人在接受医疗诊治中遭受可避免的伤害和痛苦。
这种情况在发展中国家更为严重。世界卫生组织所提供的数据显示,在发展中国家大约77%的医疗安全问题源自药品(假药,伪劣药品等)。同时在医疗设施方面,约50%的医疗设备存在不同程度的问题。
中国作为世界上最大的发展中国家,尽管我们的医疗卫生水平已经取得很大的进步,但我们的医学教育(特别是继续教育)还不规范,不同医疗机构和人员之间技术水平的差距还很大,医疗服务质量的监管还没有到位。凡此种种,我们的医疗安全性和质量肯定还存在这样那样的问题。
也就是说,我们不能将所有的“医闹”都一概视为“无理取闹”。改善医患关系的基石是持续改进服务水平和质量。
我国的新医改包括了对基层社区和农村医疗卫生硬件和软件(如:人员培训,推广“临床路径”)方面的大量投入,其目的是规范医疗行为、提高基层服务水平,从而使得人们“小病不出社区”。缓解大医院不必要的拥挤,减少医患矛盾发生的几率。
然而,我们也应当清醒地看到:这一轮新医改的重点是解决“看病贵” 的问题,而不是提高医疗质量。甚至有些地方由于过分强调控制费用,可能对医疗质量的改善带来了未曾预料的副作用。
例如:在合理补偿机制还没到位的情况下,机械地执行“基本药物制度”可能会束缚基层医疗卫生人员的手脚,挫伤他们改善服务的积极性。
另一方面,尽管基本医疗保险的覆盖面已经达到96%,但我们的社保部门在控制费用方面所下的功夫(中国医保基金累计结余已达4000多亿),远远超过了其对保证病人所获得医疗服务之质量的重视,更谈不上有针对性地扩大投入,并研究如何有效激励供方持续改善安全性和质量。
其实,提高安全性和质量并不意味着要多花钱。在提高医疗安全性与临床质量方面,是有诸多成本低、效果好的国内国际经验可资借鉴的。
医院“软件”改革措施缺失
患者群对医疗系统的信任是建立良好医患关系的开始。但即使在保证医疗质量和安全的情况下,也会有病人对医疗服务不满意。
对医学知识的掌握度在医患沟通方面直接造成了医生主动、病人被动的情况,这在其他服务行业是罕见的。而角色方面的差异让医生常常忽略了病人的个人需求。然而,每个病人都希望能够得到足够的重视。
从中国整个社会背景来看,消费者权益观念被移植进入医患关系领域,影响了我国传统的医患关系模式。由于市场经济的发展,患者更加明确了自身消费者的地位,权利意识增强,从被动的接受治疗者变为主动参与医疗服务的消费者。
患者通常认为自己缺乏对疾病的相关知识,因此在就诊过程中出于劣势,加之对疾病的烦躁情绪,对医疗服务提供者缺乏必要的理解,对治疗过程缺乏一定认知,加上患者挂号难、候诊时间久、大医院一床难求等一系列问题,因此一旦面对昂贵的医疗费用或与期待不相符合的治疗效果,便会导致医患双方关系紧张,影响双方的沟通与信任关系的建立。
从供方角度来看,我国医务人员不仅承受了过多的工作负担与压力,而且其收入与劳动也没有形成正比。
中国医师协会2010年 8 月发布的“第四次医师执业状况调研报告”显示,有70%的医生认为“工作量特别大”,我国大医院医师的工作负荷已呈现“超载”现象。多数医生每天需要接待相当数量的门诊病人,另外伴随夜班、手术、科研等压力,平均每天工作时间过长。
过度的劳动压力与过短的休息时间使医生身心疲惫,几乎没有时间耐心对患者进行详细的解释与沟通,也容易出现诊断差错,而就诊时间的缩短却使患者感到自身并未受到应有的尊重与重视。
同样在“第四次医师执业状况调研报告”中,95.66%的被调查医师认为自己的付出与收入不相符,而其中选择“很不相符”的比例高达51.00%。医生作为一种高风险、高强度的职业,在世界范围内都属于有较高收入的群体。
在中国现行体制下,医生的服务价值被大大低估,医院的挂号费、手术费、治疗费等定价远远低于医生劳动的实际成本,医生的劳动价值难以在诊疗过程中得到完全的体现。
当医生与医院的收入被非市场的价格机制扭曲,便会有动机另辟蹊径,与患者成为“经济对立体”,利用信息优势不适当的开“大药方”,通过增加药品使用量以获得更大的经济收益,理想“医乃仁术”的医生形象受损,加剧了患者与医生之间的矛盾,二者矛盾的背后却是畸形价格体制的缩影。
的确,这一轮的新医改在如何“让医务人员受鼓舞”方面,缺乏良策。因此,在政策层面,需要在价格和支付制度等方面更加充分地体现医疗行业的特殊性,尊重医疗服务的劳动价值,鼓励供方(而不是限制)提供优质服务。在技术层面,一方面要加强需方科学地健康文化和就医文化建设,另一方面还要加强供方职业道德教育和医患沟通方面的培训。
应当指出,在现有的医改方案中,针对我国医疗服务供应方的“软件”改革性措施仍然处于相对缺失状态。目前,我国医院更强调的是诸如医疗设备、医疗器材等硬件设施的建设与配备,虽然也有医务人员技术培训等软件方面的相关建设与发展,但仍远远不足。譬如,医务人员与患者之间的沟通技巧培训便十分匮乏。 目前,医患沟通的具体操作与实践在我国仍处于探索阶段,但是可借鉴相关国外经验。
医患间的交流障碍和医生所受教育有密切联系。当今很多报道指出北美的医学教育对人文教育的忽略,提出要对医疗工作者进行医患交流的再教育。对于现在身处医学院的学生,掌握与病人在语言和肢体上的交流正在被列为一个医学院的一个核心模块课程。
与此同时,患者对医疗系统和医疗工作者的不理解,也对医患关系造成阻碍。因此,可以考虑在病人候诊这段时间对其进行有关知识的宣传和教育。大多数有关医患交流的研究都寄希望于医疗工作者,以医生为首,带头扫除交流障碍。
临床医学是个很特别的领域,因为它是一个技术能力和伦理道德敏锐度的综合体。虽然医生对医疗知识的掌握在患者之上,但从医疗伦理道德出发,病人的意见和决定也应该被纳入诊治的决策里,而不是对病人的需求置之不理。
医患冲突处理机制
医患关系本应当是“良师益友”的关系,变成“仇敌”,实在是供需双方共同的悲哀。应当看到,医患矛盾绝不只是医生和患者之间的“私人恩怨” ,而是有着深刻而复杂的经济和社会背景。
我国公立医院往往会被人们视为是“政府”和“公益”的代名词。由于政府对公立医院的投入不够,医院服务的市场化取向,大大冲淡了医疗服务的公益福利性。当患者认为公立医院是“政府”与“公益”的化身,而又没有尽其责时,会将其对社会甚至是政府的消极情绪,发泄到医院和医护人员身上。
加上有组织的“医闹”利用某些地方政府以“维稳为纲”的心态,以及常常给医院施加“用人民币解决人民内部矛盾”的压力,致使医患冲突愈演愈烈。
2011年的医师执业状况调研报告显示,有71%的医生惧怕医疗纠纷,48.51%的医师对执业环境不满意。由于医方缺少适当的安全自保机制,这种惧怕纠纷和“医闹”的焦虑情绪不利于医疗服务中医患双方的配合与沟通,也会促使医方在医疗活动与纠纷解决上趋于保守,不利于患者的有效治疗效果。
大量事实证明:要让病人的权益得到充分保护,必须要对供方的人身安全和基本权益予以保障。
国际经验表明,要公平有效地解决医患冲突,可以从两方面着手:一是尽量减少由医疗差错导致的昂贵的法律诉讼,二是积极改善医疗事故发生后的处置手段。
减少起诉的措施包括两条。第一:赔偿金限额。美国有不少对医疗事故的研究显示:降低赔偿金的最高额度,在减少民事诉讼上最为有效。因为最终的补偿有限,原告不能利用诉讼来达到获取天价赔偿的目的,因此会对采取上诉这一条路做出更加审慎的判断。
第二:对原告律师费限额。这一措施旨在限制律师与原告可能在恶意起诉方面的勾结。
与此同时,不少发达国家注重建立健全与法律程序平行的医疗事故处理机制。以新西兰为代表的发达国家采用“无过失” 医疗事故处理体系,把个别医生的责任分担给医疗组织(医院,保险机构,医疗卫生系统等),从而达到以集体问责为主。
选择经济赔偿的患者经由事故赔偿公司办理赔偿。一旦医疗事故的鉴定成立,医疗服务提供方会在第一时间向病人家庭诚挚道歉,负责赔偿的机构则会快速向患者付出赔偿金。
在英国,该赔偿方式比通过法律程序更为有效,覆盖的人群大,并且赔偿速度快。
另一方面,一些有社会责任感的患者,可以选择非经济赔偿的其他方式对医疗事故的发生原因进行调查。在新西兰,患者可以向健康和残疾委员会申请,让该组织开展相应调查,以便总结经验和教训,从而减少未来病人的痛苦。
目前,中国在医疗差错的鉴定、处置等方面还面临很大的挑战。虽然有些地方正在采取“第三方调解机制”等创新模式,但就整体而言,一个更加公平、透明、科学化、标准化的事故和冲突解决机制还亟待建立。
综上所述,中国社会尚普遍存在的医患矛盾不容忽视。虽然新医改的各项措施在提高医疗服务的安全性和质量、促进医患良好沟通、有效解决由于医疗差错所引起的医患冲突等方面都直接或间接地有一定的推动作用,但在如何从根本上改善医患关系的问题上,还远没有完成有针对性、有顶层设计、可操作并切实有效的制度性安排。
尽管医改是一个没有终点的渐进过程,但它完全可以有明确的阶段性目标。如果说新医改实施三年后在以需方为中心、解决“看病难、看病贵”问题上已经取得了值得肯定的成绩,那么未来三年的改革就要以供方为中心、注重在充分调动医务人员的积极性和创造性的同时,加强医疗卫生领域的职业道德教育和职业行为的有效约束。
不如此,前三年的医改成果就不能得到巩固,医患关系就不会从根本上得到改善。
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