农村卫生室:姓“公”还是姓“私”?
——基于龙村标准化卫生室的个案调查
邢成举[1]
(中国农业大学人文与发展学院,北京海淀 100193)
摘 要:从人民公社时期的集体医疗制度到改革开放之后的个体化农村卫生室经营体制的变革,基层医疗卫生改革也呈现出了市场化思路扩张的态势,但是现实中的制度实践并不让人满意,看病难和看病贵仍是一个无法回避的问题。伴随着新型农村合作医疗制度的实施,全国各地也对村庄范围内的卫生室进行了改革和建设。河南信阳地区进行的标准化卫生室建设工程在改善卫生室硬件方面发挥了重要的作用,也给农村医生提供了不少的便利和进修学习的机会,但是这一过程依然透露出不少问题,目前最令乡村医生困扰的问题就是卫生室的公私属性问题。
关键词:农村卫生室 公私属性 改革与徘徊
在卫生医疗领域,农村卫生室作为农村三级预防保健网的基础的功能是大家都知道的。第三次全国卫生服务调查数据显示,农民就诊事件中的55%发生在村级卫生室。对农民来说,常见病、多发病的诊疗,甚或是急危重症的院前急诊和转运,都离不开村级卫生室发挥功能。村卫生室的区位和价格优势使其在满足农民的基本医疗需求起着重要的作用。在新型农村合作医疗制度在广大村地区的推广和发展的背景下,农村卫生室在农村卫生服务体系中的地位更显重要。农村卫生室承担着农村疫病监控、预防和诊治的重要职责,是农村公卫生的坚实守卫者,在公共卫生体系中占据重要地位。因此,农村卫生室健康发展与否直接关到广大农民群众的身体健康和劳动生产能力,关系到农民基本福利的保障和实现,更关系到广大农村地区的稳定和发展。近年来,随着经社会的改革和发展,医疗卫生服务市场化倾向日益明显,农民对健康的预期和要求也不断提高,进而对卫生室建设和管理也提出了新的要求。笔者拟以河南信阳市农村标准化卫生室发展过程中面临的主要问题进行讨论,以为农村卫生室的健康发展提供经验并着力解决好可能出现的问题。“市场经济条件下如何加强农村贫困地区卫生工作,改善基层卫生服务提供能力,是各级卫生部门尤其是广大农村卫生工作者十分关注的问题。”[1]因此,再次讨论农村卫生室的问题仍然具有重要意义。
1 农村医疗卫生体制改革的钟摆之路
回顾建国以来的农村医疗卫生体制,我们可以按期不同的制度化内容将其划分为三个不同的阶段:第一阶段为建国后至人民公社体制解体之前,第二阶段为改革开放之后之新型农村合作医疗制度建立之前,第三阶段为新型农村合作医疗制度建立之后至今的阶段。以下简要介绍三个阶段农村卫生医疗的基本特征:
第一阶段的农村卫生医疗是以集体合作医疗为主要特征的。“到1965年,农村绝大多数地区的县、公社和生产大队都已建立起医疗卫生机构,形成了较为完善的三级预防保健网。这其中,公社卫生院的运行在很大程度上依赖于社队财务的支持,大队卫生室则几乎完全靠集体经济维持。卫生室的房屋和器械由大队投资,流动资金和人员经费主要由生产队拨付。这种仿效政府行政组织的农村三级预防保健网络的最大特点就是其分支机构延伸到最小村落的中心。在此制度下,卫生机关实行层层监督,并把超过其诊治能力的病人转到上一级医院。它最大的贡献就是为全民提供了初级保健服务,并有效地实现了预防保健和卫生教育。”[2]这一阶段的龙村合作医疗室就设置在大队部内,村民看病一次给5分或是1毛钱就足够了。当我问起当时的赤脚医生时,他们觉得那个时候村民都觉得看病不是难事。赤脚医生还说,村子里流行了很长时间的麻疹和白喉等疾病就是在这个时候给彻底根除的。他们还讲到,当时作为村里的医生还说很有地位的,收入也有保障,不用为公分发愁,他们的公分是按照大队最高的公分标准记账的。回想起那段时间的合作医疗,现在的村民和村医都感慨颇多,总是觉得当前的农村卫生室改革“不是这个味道”。
第二阶段:从集体合作医疗的解体到卫生室私有化的转变。1980年代初期,中国进行了农村改革和财政体制改革,人民公社时期的集体合作医疗制度及其附属的卫生室也就面临着解体与转型。村卫生室在这一时期成为财政支持和管理的盲区。由于缺少上级财政的支持和监督,县、乡镇卫生机构的资金来源中财政拨款的份额不断下降,这些机构运行的市场化属性日益明显。卫生室服务的服务对象一般规模较大且经济支付能力较,服务收费所得并不足以维持一个卫生室的运作。而卫生政策给予的自由发展空间使得大部分的农村卫生室都转变为私人诊所了。龙村卫生室在1985年之后,裂变成为两个私人村医诊所。这两个村医就是曾经在大队合作医疗室给村民看病的赤脚医生。
第三阶段:新型农村合作医疗制度得以实施,村卫生室在私人诊所的基础上也开始承接一些公益性的卫生与防疫任务。龙村的卫生室是村民的定点合作医疗机构,为村民建立健康档案并协助村委会收取合作医疗费用。卫生系统下达的疫苗接种与流行性疫情也要由村卫生室负责实施和完成。为了提升农村卫生室的服务水平,2009年5月份开始,信阳市开始推行标注化卫生室建设工程。“2004年国务院发展研究中心对全国22个省、市的114个县所做的调查显示,村级医疗机构中真正由乡镇卫生院设点和集体所有集体经营的仅占16.8%,其余83.2%实质上属于个体所有或个体经营。”[3]这一调查结果证实了农村卫生室私有化的发展趋势。
2 龙村标准化卫生室建设过程
去年春天,村干部找到两个村医生,让其承包标准化卫生室的建设。在搞了2天的地基建设之后,村干部觉得村医生的工作不够积极就来给这两个医生说:“你们愿意建就建,不愿意建就不建设”。村医生的考虑是,自己也没有多少资金,一栋标准化卫生室的造价在15万元左右,对两个村医生来说也是一笔不小的负担。他们还考虑到,“其他村里的卫生室都是村里建设的,为什么到我们村就要由村医生来建设;再说,全市都在这一段搞建设,想找个实惠点的建筑队都不容易,自己还要坐诊看病,没什么时间”,正是这样的考虑,村医生也希望标准化卫生室的工程可以由村干部负责。他们的理由是,“不论办手续和搞建设,村干部的路子总是比我们村医生的路子要广些,时间紧(5月份开始施工,要求7月份必须建设完工),任务重,还是村干部负责这个工程好些”。
按照跟村干部协商的结果,卫生室建好之后,两个村医生将付清除财政承担的费用之外的其他费用,就算是两个村医生买下来的。目前,两个医生已经付清了自己应承担的建设费用,但是关于卫生室产权的证书还没有发下来,这也着实让两个村医生感到不踏实。在关于卫生室的建设造价结算方面,村医生说,“村干部说花了多少钱就算多少钱,我们也没办法去监督,也没有时间去监督”,建筑者这东西多用或是少用万把元钱很简单的。
最初开挖地基花了7000元,后来乡里来人检查了实际情况之后,说是地基太浅,不符合标准,让把地基再次降低。这次降低地基的工程花费了5000元,后来乡里又来人看了,说还是不达标,要继续降低,这让两个村医生十分恼火。村医生对于不降低基地是有自己的理由的,“地基后面就是山坡,地基向下挖的越深,越容易导致山皮的脱落和滑下,雨天是比较危险,我们都不知道为什么还要将地基下降,只是说让降,真让人恼火”。因为这次跟乡里干部关于地基的争吵,使得村里跟乡里的关系也不怎么融洽了。“村里当然还是站在乡镇政府一边的,村干部就是,你们要是不建的话,那就我们建设。村干部说下这样的话,我们当时也在气头上,就说让他们建了。其实我们两个村医生还是希望自己建设的,我们两个人之前都交了建设的保证金的,每一个人1万元,你想想看,不是我们不愿意建设的。”村干部将卫生室建设理解成了投资项目,所以后来等工程建设完,上级要求进行产权转让的时候,村干部十分不乐意。这也是可以理解的,毕竟在工程的建设过程中,村干部也投入了不小的精力,也垫付了大量的资金。“村干部说,他们建,那就由他们建吧,我们又没法跟村干部竞争”。后来,村干部退还了村医生交纳的保证金,卫生室工程就由村干部负责招标和监督建设了。村医生觉得自己建设卫生室的话,应该是会划算一些的,但是账目没法监督,村干部最后交给村医生的造价清单合计是14.8万元,没一个村医生承担费用4.9万元,还有5万元由县乡财政负担。
3 村级卫生室所公私属性的模糊化:迷失和徘徊
在笔者调查的龙山村,村医生觉得自己迷失在了标注化卫生室建设的事情上了:按照上级卫生部门和政府的规定,标准化卫生室的建设本来是不应该由村医生投资建设的,应该是由县乡村共同出资建设的,因为医疗卫生本来就应该是公共服务和公共品的应有内容。村医觉得,“医疗还是要归集体的好些,不然这样的标准化改造并不能解决村民看病难的问题。卫生室要是归我们个人的,医疗服务和医药价格就没办法监督了。村医生投资这么大,肯定是要想办法尽快从病人身上将这部分钱拿回来的,所以医疗负担就不好搞了”,余姓村医生的这话很值得我们思考。但是,卫生室建设的过程着实让村医有点迷失了。“山区农村卫生室面临山大人稀、交通不便、发展相对落后的实际,存在服务人群少、服务半径大、服务成本高等特点,仍肩负着广大群众的基本公共卫生服务和基本医疗服务,悍卫着农村卫生服务网的网底哨岗。”[4]笔者调查的村卫生室也是山区卫生室,因此其在解决山区村民卫生需求方面有着不可替代的作用。
“国务院办公厅发布的《关于加强乡村医生队伍建设的指导意见》是一个非常重要的文件,既提出了鼓励乡村医生和村卫生室发展与提高的若干新的政策措施,又对加强管理、指导与监督做出了更加明确具体的规定。通过这个文件的贯彻和落实,对于进一步加强乡村医生队伍建设,促进农村基层卫生组织的改革与发展,具有重要意义。”[5]大部分村医生的收入都还是比较低的,有的村庄有60%—70%的村民都常年在外地打工的,剩余的村民不一定可以养活一个卫生室。“尽快明确村医身份,保障村医的合法权益;因地制宜,采取多种方法,提高村医收入,推进村医养老问题的解决,避免人才流失和村医空白。”[6]以龙山村的余姓村医生为例,其一个月的纯收入大约是1500元,其投资大约3年可以收回,这个期限还是比较短的,但是还有一些村医生的投资则需要10来年才可以收回,这些卫生所内的村医生日子就很难过了。“标准化卫生所还是有意义的,但是形式的成分还是的多了一些。信阳市的做法是一刀切,新乡也搞了标准化卫生所,但是其做法就不是一刀切。我们县的周河乡,交通极其不便,卫生所建设之后也养活不了村医生。苏河镇的一些村子,诊所所建的地基是新填土方建设起来的,下过几场雨之后,现在房子的墙壁都裂缝了”。本镇的水口村的选址在村民们看来就是错误的,卫生室周边1.5里范围内根本没有居住的村民,这样的地方也难怪村医生就是不愿意搬进来坐诊呢!
村级卫生室作为三级预防网络的最基础环节,负责村庄范围内的公关卫生、计划免疫、预防保健、突发公共卫生事件的应对等,其是最薄弱的,所以应该是要重点加强的,但是现实是这一环节往往被忽视。本来国家有相关规定,要有将近3万元的公共卫生经费拨付到村卫生室的,但是至今也没有停到过这方面的消息。村医生不满的是,在目前的村庄公共卫生服务项目中没有任何报酬。在进行疫苗接种的时候,上级才会给一些补助,一年的此类补助不到400元,这类补助并不是按照接种疫苗数量的多少给予的。
村卫生室到底是公家的还是我们个人的,这个问题是目前令村医生最为困扰的问题。从村卫生室目前的归属及其履行的功能看,村卫生室正在公私属性之间进行着徘徊。正像村医生讲的,“如果是公家的,这卫生室内的一切就应该有国家收回去,我们就应该是领取工资的,这样可以解决看病难的问题。不解决医生本身的吃饭问题,看病难和贵的问题就没办法解决。如果,卫生室是属于我们个人的,在获得了经营许可证之后,我们想怎么经营就可以怎么经营,只要不触犯法律就行了。但是,现在的情况是上级卫生和政府部门总是干预我们的活动,什么开会啊,乱七八糟的信息传达等,还有各种检查,都不知道怎么去应付了”。村医说,“在过去的2个月,搞了一次疫苗接种,还负责搞了一个农村居民健康档案的建立,卫生室内挂着的4个牌子,每一个100元,也是由我们村医生自己出钱的。上面卫生局一说要挂个什么宣传牌子,就给我们打电话,作为上级主管部门,你不按照他们说的做行吗,忍着也要找人家说的做啊。”分薄弱。“广大村医正面临资质难获取、养老靠自己、收入无保障的尴尬处境。村医无法保障自己的生活,也就没有资金和热情为村民提供预防保健等服务,从而使公共卫生服务落实不到位,导致村卫生室角色失调。”[7]“本次调查的全省村卫生室中,集体办的占89.9%,个体办的占10.1%。村卫生室在举办形式上以集体办为主。”[8]不少类似的调查显示,村级卫生室以集体举办的方式为多。正是从上面论述的角度出发,我们才要认真考虑农村卫生室的性质问题。
4 村级农村卫生室将走向何方?
“十六届五中全会提出了建设社会主义新农村,在农村医疗方面决定各级政府要不断增加投入,健全农村三级医疗卫生服务体系等。”[9]在龙村的村医看来医疗改革应该是:首先医生看病不能与其个人的收益直接挂钩,特别是大医院,村里的卫生室其实也是一样的;“低收入者乡卫生院门诊就诊比例较高,县乡级医院住院利用较高,差异有显著性。”[10]因此,乡村卫生室对低收入者看病难问题的解决由重要意义。其次,医院加价使用药品,使用贵药而不是大众药的情况也很普遍,这个问题必须解决;第三,咱们国家的剖腹产的比例太高,达到40%-50%,其实适应剖腹产的一般只占15%,这么高比例的剖腹产造成了医疗资源的浪费,也增加了人们的负担。剖腹产手术的费用是3000-4000元,顺产的话,这些花费不超过1000元。剖腹产的高比例也是医院为提高利润而推动出来的。医生要是吃工作就不会造成这些问题了。虽然这样的话,有一部分医生的积极性会收到影响。现在医疗管理部门推出的“限价手术”就是不错的方法,比如阑尾手术,医疗管理部门规定其手术费用不能超过1000元,这样医院就不会乱用药而提高医疗成本了。
目前,村卫生室的主观单位是县卫生局,它负责给卫生室发经验许可证、卫生合格证,还要每年度对村医生的职业资格进行检验,还有药品和服务消费检查;为卫生室在业务上的指导单位是乡卫生院。县里会组织村医生进行业务培训,今年的培训是3月19日开始的,为期2个月。本次培训在郑州市职工医院,生活和交通费用由村医生自己负担,其他由县里承担。“村卫生室接受村民委员会的管理和乡镇卫生院的指导,承担预防保健和社会卫生任务。而改革开放以来.大量的社会办医单位对周围群众开放.一些离退休卫生人员甚至在职卫生人员辞职个体开业.由于缺乏统一的管理机构.他们只顾赚钱,不承担防保任务。”[11] 因此可以尝试乡村一体化卫生管理,“乡村卫生一体化管理是联系卫生院与村卫生室的桥梁和纽带,它们在业务、经济上形成利益一致的整体。”[12]这样的管理方法在不少地方的实践中获得了良好的效果。
村卫生室是与新型合作医疗联结在一起的。农民小病的费用由村医生拿着医疗处方单和病人的医疗本到乡镇的合作医疗办公室一并领取。因为单个农民的小病医疗费用很低,所以村医生都是在这部分钱积累到1000元以上的时候才去一趟乡镇。村卫生室的合作医疗资金周转不开的时候,一般就是由村医生自己去垫付。村医生觉得不如让村民自己拿到现金,也省得村医生麻烦了。从2009年开始,村民每年要每人交纳30元的合作医疗金,由于大量农民都外出打工,这钱并容易收齐。现在存医生没有任何的保障,没有退休的说法,还不如老师呢,其实跟老师的工作是差不多的。现在是很多工作交给我们村医生完成,但是却没有给其经济上的好处,这是不公平的。“贫困地区的乡村医生数量尚能满足农民的基本医疗服务,但素质亟待提高;随着社会经济的发展,医学模式的转化,乡村医生更需要改变现有的结构;规范医疗行为,减轻农民负担,使其收入合理化。”[13]乡村医生有着丰富的工作经验和实践经验,尽管其理论水平有所欠缺,但是其为乡村卫生工作做出了巨大的贡献。现在全国有将近100万的乡村医生,他们承当了乡村80%的日常疾病的诊治,对地方性疾病的消灭起到了很大的推动作用,如我们调查地的破伤风和疟疾。
“在基本医疗卫生制度中,村卫生室与乡镇卫生院共同承担着为农村居民提供基本医疗卫生服务的任务,因此,应该明确村卫生室是由政府或集体举办的非营利、公益性的医疗卫生机构。尤其是在集体经济薄弱的中西部地区,办好一乡一院,一村一室应是政府的责任。各级财政应加大对村卫生室的投入力度,加强村卫生室的规范化建设。建立以政府投入为主、市场补偿为辅、社会多方资助、实行优惠政策的卫生事业投入补偿机制。”[14]“贫困地区农村卫生人员数量不足,村医接受教育较少,村卫生室条件简陋,管理制度不规范,管理较为混乱”[15]的现实状况对村卫生的服务提供是不利的,所以必须改善和解决相关的问题。农村基层卫生服务必须坚持公有的性质为主体,私人的诊所只能是公共卫生服务的补充,所以当前部分农村出现的农村卫生室私有化改革是要慎重进行的。在农村卫生室公私性质之间给农村医生一个明确的答案才会让他们放下顾虑更好地投入到自己的工作中。
作者简介:
邢成举,男,(
参考文献:
[1] 王万荣,汪和平,何晓琦:安徽省4县村级卫生机构建设状况研究[J],中国农村卫生事业管理,1999年第9期:29
[2] 杨惠芳:市场经济条件下农村公共卫生室的重建问题研究[J],农业经济问题,2004年第1期:66
[3] 国务院发展研究中心:调查研究报告[M],北京:国务院发展研究中心,2004:193-196
[4] 何明彬:浅析山区农村卫生室的发展走向及对策[J],中国农村卫生事业管理,2011年第1期:53
[5] 张自宽:认真贯彻《指导意见》,进一步加强乡村医生队伍建设[J],中国农村卫生事业管理,2011年第9期:884
[6] 王群,王伟,严非:乡村一体化制度下村医薪酬与待遇定性研究[J],中国农村卫生事业管理,2011年第1期:7
[7] 李彬,杨洁敏:中国农村卫生室服务功能现状与角色分析[J],中国公共卫生,2010年第9期:1090
[8] 韩 东,钱跃升:山东省村卫生室及乡村医生现状与发展对策研究析[J],中国农村卫生事业管理,2003年第1期:24
[9] 王延中:中国卫生改革与发展实证研究[M],北京:中国劳动与社会保障出版社,2008
[10] 郑建中,韩颖,覃凯,侯天慧:农民收入水平及其卫生服务利用研究[J],中国农村卫生事业管理,2002年第5期:15
[11] 袁兴启:农村卫生室建设中存在的问题及对策[J],中国农村卫生事业管理,1994年第5期:44
[12] 王又发,林继红:乡村卫生一体化管理的实践和探讨[J],中国农村卫生事业管理,2007年第11期:868
[13] 王芝芳,郑全庆,颜虹:中国西部9省市46个贫困县乡村医生调查分析[J],中国农村卫生事业管理,2002年第6期:21
[14] 杨惠芳:市场经济条件下农村公共卫生室的重建问题研究[J],农业经济问题,2004年第1期:49