• 邓铂鋆:楼都歪到“殇不殇”了,我们还是谈谈疫苗本身

    发表时间:2016-03-23 08:56:16

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    关键字: 疫苗山东疫苗事件疫苗之殇医药流通医药监管

    一组名为《疫苗之殇》的图片报道刷爆朋友圈。事实上,这篇《疫苗之殇》并不是新闻,只是搭载着近期山东破获的一起违法疫苗买卖事件重新“还魂”。

    就在千万家长齐声声讨不法商人牟利、政府监管缺失的同时,声讨《疫苗之殇》的文章《“疫苗之殇”是胡说八道》、《每一个文盲都喜欢用“殇”字》开始了对朋友圈的第二波占领。每个人都从这次事件中各取所需,用另一种方式“把坏事变成好事”,借机消费人血馒头。

    也正是在这一波又一波的声讨中,原本严肃的事件讨论逐渐沦为“看谁能够占领道德高地”,事情的真相到底是什么反倒没有多少人关心了。既然这样,我们有必要重新拨开这层层迷雾,来认真探讨下这次“疫苗事件”,以及背后的真正原因。

    引发巨大讨论的《疫苗之殇》图片报道

    二类苗连累了一类苗

    事情起因于一桩陈年旧案。2014年年底,山东济南警方在对重点涉药(涉嫌药品违法犯罪)群体整治时,发现庞姓母女违法经营疫苗,历时五年终于将案件查得水落石出。近日,山东食药监局经对警方提供的关于庞某非法经营疫苗案查封疫苗品种的清单进行核实,发现实有疫苗12种、免疫球蛋白2种、治疗性生物制品1种。12种疫苗无第一类疫苗,全部为第二类疫苗。

    首先需要搞清楚的是第一类和第二类疫苗的区别。疫苗分为两类。第一类疫苗,是指政府免费向公民提供,公民应当依照政府的规定受种的疫苗,包括国家免疫规划确定的疫苗,省、自治区、直辖市人民政府在执行国家免疫规划时增加的疫苗,以及县级以上人民政府或者其卫生主管部门组织的应急接种或者群体性预防接种所使用的疫苗;第二类疫苗,则是指由公民自费并且自愿受种的其他疫苗。

    小孩接种本上那些去附近社区卫生中心就近接种的免费疫苗,都是一类苗,这也是我国计划免疫体制的基本惠民措施。我国居民自建国以来一直享受着人均GDP是中国几倍水准的国家的医疗待遇,就是受益于这些惠民措施。为了保证一类苗的万无一失,国家在上世纪80年代中到90年代初,向世界银行等海外机构贷款巨额外汇,建立了全球最庞大的疫苗冷链和接种队伍,令世界卫生组织等国际专业组织刮目相看。疫苗调配全部依靠计划指令,确保无人染指,一类苗也就无利可图。

    二类疫苗包括风疹减毒活疫苗、甲型肝炎疫苗、A群流行性脑脊髓膜炎疫苗、b型流感嗜血杆菌疫苗、麻腮风三联疫苗、水痘疫苗、肺炎球菌多糖疫苗、流行性感冒疫苗、狂犬病疫苗等。二类苗是基本医疗需求之上更高层次的医疗需求,三联针可以让小朋友少挨扎,肺炎、水痘疫苗可以让小朋友少受罪。二类苗执行市场经济,可以低买高卖,是预防接种部门的预算外收入来源,很多接种机构会在计划免疫的时候鼓励家长接种二类苗。

    此次涉事的二类苗,包括狂犬病免疫球蛋白,即狂犬病疫苗。众所周知,狂犬病是绝症,此次疫苗事件的草菅人命之处就在此。但是,一类苗和二类苗是两个完全不同的体系,此次二类苗出事,完全不相关的一类苗却也跟着面临压力。有些媒体还没搞清假药与保存不当失效的真药之间的区别,不明白真药也有无法克服的不良反应,就相继推出跟风之作,傍上了山东疫苗事件。极端的报道中,一些不能证明跟接种疫苗有关的疾病也赖到了疫苗上。

    添油加醋的恐慌

    医学上有所谓的偶合现象。某种疾病来临之前,患者刚好经历了与该种疾病原本毫无关联的某种因素,是为“偶合”。因为媒体和民众格外关注疫苗,报道中患病孩子的病因也统统被算在了疫苗上。一些地方执政能力低下,为避免接种率受影响,对一切主张疫苗不良反应的声音均予回避,不管是不是疫苗的责任,都闪烁其词不予澄清,反而扩大了不良反应的疑似数量。

    笔者供职的系统过去10年在《Blood》期刊上发表了三篇凝血机制方向的文章,目前还没发现一些人主张的疫苗跟ITP(特发性血小板减少性紫癜)的关联,倒是发现对急性病人来说地塞米松比泼尼松好使,效果跟切除脾脏有几个百分点的差别,传统的主流药物高效、安全又经济。

    合格药品也会有不良反应,虽然生产技术可以把它降低到极低水平,但以当前的科学水平依旧无法克服;再加上我国经济和技术条件的限制,也只能做到现在的水平。相对十几亿人的免疫规模,一两代人以前几乎人人都有一个走路歪歪斜斜的小儿麻痹症熟人,百万分之一的疫苗不良反应是可以接受的,想通了这个道理,估计没有谁愿意倒退到从前。

    然而,许多报道炒作“疾控中心所公布的百万分之一的疫苗不良反应率在统计学上或许微不足道,但对于每一个受害家庭而言却是百分之百的灾难”,这会造成什么影响呢?后果很严重——大面积的儿童家长会因此拒绝接种疫苗。

    聪明反被聪明误,新时代的“惯子如杀子”

    在养育后代奢侈品化的社会环境中,很多新父母不是“一个孩子按书养”而是“一个孩子当爹养”,在涉及子女养育的问题上过于敏感和脆弱。于是,医疗现场经常见到新父母们因为内心脆弱各种发狂,儿科医护人员流失主要就是这些“怪兽家长”害的。这种对子女的过度保护造成一些父母心理反常,我就听到过一个案例:父母失职造成小孩摔成脑出血,他们的关注点居然是纠结医生为什么要每天给小孩做脑部CT检查病情,小孩受到辐射怎么办?

    有些新父母在字面上对“减毒”一词怀有恐惧,炒作疫苗的“危害性”,必然后果是更有力地“支撑”了他们的负面心理。然后,新时代的“惯子如杀子”继续上演。哪怕只有一百万个家庭“出于对孩子的爱”放弃接种,后果都可能是几十分之一、几分之一的孩子受到疾病的侵犯,死亡或终生致残,这对于每一个受害家庭而言也都是百分之百的灾难。

    更讽刺的是,疫苗不良反应是一个随机事件,受害者散布在全国各地城乡,往往医疗条件不好的地方因为处理不及时,孩子受伤害更严重。但是现在可能拒绝免疫的,主要是城市里经济条件比较好的家长,因而内心带有小资式敏感。这些家长充分享受着信息时代的红利,因此也接触了过多的垃圾信息,甚至出现“反智”。

    如果这部分家长大面积地拒绝免疫,绝迹几十年的小儿麻痹症将会在这个社会最繁荣的地方重现,就像20世纪最大的药物不良反应事件,导致“海豹畸形儿童”的“反应停”的受害者,多是生活在大城市、接受新生事物快的时髦妈妈,这将是何等的讽刺!技术的安全性得不到保证的时候,时尚前沿的人受害;技术的安全性得到保证的时候,时尚前沿的人因为拥有最先进的信息技术手段,接受了过多垃圾信息而走向反智,还是受害!时代的进步没有垂青它一向的宠儿,即便是逆向歧视,也不能针对人命!

    当前,受到境外疫情的影响,我国的防疫形势仍然严峻。尽管笔者所在地区早在60年代就消灭了脊髓灰质炎,但是笔者对疾控部门几年前下通知要求医院严密掌握2岁以下不明原因瘫软儿童的病因仍有印象。脊髓灰质炎疫苗有免费的一类苗“减毒疫苗(糖丸)”和自费的二类苗“灭活疫苗”,后者的“灭活”字样虽然能安抚家长对疫苗“危害”的杯弓蛇影,但不具备应对极小概率事件的肠道免疫。在防疫形势严峻的时候,有关部门会要求自费使用二类苗的家长带孩子补服糖丸。

    笔者认识的一位颇有经济实力的网友,社会经历决定他的见识高于常人。他觉得无利不起早是常情,街道无故打几个电话催办的事情必有阴谋,就一再拒绝街道的要求。在另一位生物专业网友的劝说下,他才晓得利害,但还是振振有词,说是生产国产二类疫苗的政府报道让他觉得二类苗比糖丸强,补服糖丸必有阴谋。像他这样的人即便很少,但也足以在疫情流行的时候撕破免疫网。尽管从大概率上讲他的孩子本人不会受害,但小概率上他的排泄物会导致没有吃过糖丸的成年人患病。信任计划免疫,是出于生命至上的政治正确。

    难改的流通环节

    这次山东疫苗事件,核心在于庞某未按规定进行冷链存储和运输,而是将整件的疫苗未经冷藏裸放在仓库内,向下线发货时,用泡沫箱将疫苗配货分装,放入冰块,包裹好后通过快递公司发往全国各地。药品流通体制的混乱,在该案中表现得淋漓尽致。

    我国的药品流通体制,存在一个层层加价的流通渠道。因为药品性质的特殊性,小件、易损、种类多、保存方式复杂,所以药品的物流环节成本相当高。

    计划经济时期建立的由国企垄断、以条为主、统购包销的三级医药批发体制,形成了省、市、县三级药品流通网。改革开放以来,旧的国企改制,新的民营企业不断加入,根据地域和行政区划层级新成立的各级公司环环相扣,除了物流还加入了药品市场推广职能,构建了庞大但又冗杂的医药流通行业。在这个流通环节中,药品实现了从药厂到医院的十倍、几十倍甚至上百倍的加价。

    现在大家都有网购经历,可以理解同一件商品,通过不同的渠道购得,价格有时会有很大的差距。我国市场经济还不完善,统一市场仍未形成,渠道成本成为商品销售的最大成本。因此,同样的商品,从甲地到乙地,不同的渠道会让最终价格有不同的表现,这里存在着巨大的利益空间。于是,像本案庞某这样的“货串串”应运而生。但是,药品和疫苗是特殊的商品。尽管研究表明疫苗没有大家想得那么脆弱,但是运输疫苗需要全程冷链,“货串串”在药箱里加冰块的低成本因陋就简,不能百分之百满足要求,有可能让疫苗失效。本次大案的影响恶劣就在于此。

    精简冗余的医药流通渠道,是历年医改工作的老生常谈,但是实际操作起来千头万绪,实施方案有待明朗。2015年3月22日,就有企业到安徽省政府门口拉起了条幅,条幅内容为“我们要就业,我们要吃饭”、“支持医改,请求延期推行药品集中配送”,抗议安徽全省的药品配送集中在10家公司,质疑安徽在进行新一轮的医药改革中,出现了垄断现象,好多医药企业因此面临关门、员工下岗。

    监管缺位及更大的隐患

    理论上讲,公立医疗机构的一切药品,都来自省级招标采购平台;所有的疫苗都有电子监管码,整个流通过程例规与否一目了然。在这样的制度下,“货串串”根本没有生存空间。但是,本次的疫苗大案还是暴露出了监管体系的失灵。

    目前我国还没有建立起有效的药品等效性评价体系。有些时候,药品招标采购会青睐价廉质次的产品。假如涉及腐败,非法销售的疫苗混入招标采购,或者是在交货过程中存在以次充好,都是可能的。疫苗的使用具有季节性,在一地疫苗厂家的产量难以保证市场需求的时候,药商远距离串货打补丁的可能性是存在的。

    二类苗是接种机构的预算外收入来源,属于“外快”性质。既然是赚“外快”,“走量”自然是好的,疫苗的出处就很少被过问。此次涉案的接种单位是不是还搞了小金库,有没有把非法销售疫苗的收入入账还有待观察。既然是“外快”,经手人员对疫苗来源心照不宣,不扫监管码,是可能发生的。疫苗大案的爆发,强调了医疗机构公益性的必要性。

    尽管当前的疫苗管理制度建设已经相对完善,但此次大案的爆发,说明监管体系建设还有很长的一段路要走。在社会对预防接种体系重建信任之前,经济条件好、见识像我那位朋友那样多的人们,正在重蹈国产奶粉失信之后的“海淘”覆辙,踏上了出境疫苗之旅,这就是本次疫苗事件留下的最大隐患。香港HPV疫苗游已经出现,尽管这个疫苗存在副作用,疗效也存疑,但是一些人出于对体制的不信任,对它产生了渴望——“不能用的一定是好的,免费发的肯定有问题”。就像人们现在热衷进口奶粉,这是对国产奶粉的信任否决。要恢复这种信任,恐怕又不是一朝一夕的努力可以做到的。

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